Historia clínica

Historia clínica: ¿En qué consiste?

La historia clínica, es un documento que utilizan los profesionales de la salud, con la finalidad de registrar y conservar la información importante de sus pacientes, esto para brindarles la atención adecuada. Por otro lado, la historia clínica también tiene otros objetivos, entre los cuales podemos encontrar:

•           Sirve como protocolo de investigación de un caso.
•        Recopila los datos del paciente, de una manera ordenada, tomando en cuenta el entorno del paciente.
•          Establece el estado de salud del paciente, así como los problemas a resolver.
•     Monitoriza la evolución del paciente y su enfermedad, para actualizar y mejorar la toma de decisiones.
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¿Cuál es la importancia de la historia clínica?

La historia clínica tiene una gran importancia tanto médica como legal, ya que además de estar consagrada en la Ley 23 de 1981, permite ofrecer una atención personalizada al paciente, ya que:

•          Registra los diferentes hechos de su vida, tomando en cuenta los antecedentes familiares.
•          Toma en cuenta los síntomas que tiene el paciente para así, encuadrar el problema que padece.
•          Busca explicar la causa de la dolencia del paciente, así como la mejor manera de combatirla.
•          Orienta al médico para establecer el tratamiento a seguir.
•          Contiene los datos que hacen que las conclusiones del médico, sean válidas.
•          Además, tiene contenido científico de investigación.

* La historia clínica tiene como características que es: una práctica obligatoria que todo médico debe realizar, ya que es un instrumento esencial para brindar un servicio médico de calidad; es privada, ya que tiene conceptos de confidencialidad, lo que quiere decir que el médico no debe revelar nada de lo registrado en la historia clínica; es irreemplazable, puesto que la memoria del médico no puede sustituir el trabajo que una historia clínica permite.

Por todo lo anterior, la historia clínica representa el documento médico-legal más importante, ya que de esta depende ofrecer la calidad esperada del servicio médico.